O primeiro passo para assegurar o exito da terapia visual é a realização dum bom diagnóstico do problema do paciente, e para isso é necessário efetuar um exame visual adequado.
No geral o exame visual compreende os seguintes métodos / testes:
História Clinica ou Anamnese
A história clinica é dos pontos mais importantes no exame visual. Deve recolher-se da forma mais exaustiva possível todos os dados relevantes, como nome, idade, antecedentes familiares, o motivo da consulta, tratamento anterior, sintomas, atividades e trabalho etc.
Avaliação do Estado Refrativo
É necessário uma avaliação prévia do estado refrativo do paciente de modo a evitar diagnósticos e tratamentos errados. Por exemplo um problema acomodativo pode estar diretamente relacionado cum um erro refrativo não corrigido previamente.
Avaliação da Visão Binocular
1. Medida da Fória na VL e VP. Primeiramente podemos ter em conta que os valores considerados normais serão a ortoforia para VL e até 4 exoforia para VP. Os valores podem variar em mais ou menos 2DP. Mesmo assim não se pode dizer que o que estiver fora disso é anômalo sem ter em conta as reservas do paciente. É imprescindível avaliar se o sistema binocular funciona igual em todas as posições do olhar.
2. Relação AC/A. São considerados valores normais entre 4 e 6 DP. A avaliação correta da relação acomodação-convergência vai nos orientar para o tratamento mais adequado. Assim se existe um problema de binocularidade e um AC/A elevado, o paciente responderá bem a pequenas variações esféricas na prescrição (adição positiva para perto em casos de endoforia).. No entanto se o AC/A é baixo, a opção de tratamento mais adequada é a terapia.
3. Medição das Reservas Fusionais com Prismas BN e BT. Estas reservas devem cobrir em excesso o valor da foria. A medida com Prismas BN é a quantidade de divergência que um paciente com endoforia mantém como reserva. Da mesma maneira que um paciente com exoforia, os limites com o prisma BT nos informarão a capacidade de convergência que tem como reserva.
4. Medição da Flexibilidade ou Saltos de Vergência. Podemos considerar normal a realização de 10-12 cpm utilizando em VL 4 prismas BN e 12 BT. E em VP 12-14. Esta prova testa a qualidade da binocularidade do paciente.
5. PPC. Considerando normal um ponto de ruptura de 10 a 15 cm. Se for mais elevado que este valor poderemos suspeitar de uma insuficiência de convergência.
6. Determinação da Foria Vertical. Qualquer foria vertical acima de 1 DP pode originar sintomas graves.
7. Disparidade de Fixação. Considera-se um sistema visual sem problemas de binocularidade, a disparidade de fixação deve ser de 0. Caso contrário esta binocularidade está bastante deteriorada e pode ser mesmo necessário prescrever prismas para aliviar os sintomas.
Avaliação da Acomodação
1. Amplitude de Acomodação pelo método de Donders ou pelo método de lentes negativas. Considera-se anómala uma amplitude de acomodação reduzida em mais de 2 dioptrias em relação ao esperado para a idade do paciente.
2. Resposta Acomodativa, que pode determinar-se com diferentes retinoscopias em VP ou de forma subjectiva com os cilindros cruzados de perto. Considera-se normal um atraso de +0.50D a +0.75D. Um resultado superior a estes valores é indicativo de uma insufiencia de acomodação. Nos casos de excesso de acomodação encontram-se valres neutros ou negativos.
3. Flexibilidade de Acomodação, que pode dterminar-se com flippers em VL e VP. Consideram-se valores normais em VL com lentes (0.00/-2.00D) e em VP com lentes (-2.00/+2.00D), 10 a 12 cpm monocularmente e 8 cpm binocularmente. É um exame qualitativo da função acomodativa quando o fazemos monocularmente, e da relação da acomodação convergência quando o efetuamos binocularmente.
Avaliação do Estado Sensorial.
Muitas vezes os pacientes tem a função binocular alterada mas não tem sintomas, devido a ter desenvolvido pequenas supressões na região macular. Podemos avaliar esse estado com:
1. Luzes de Worth, a diferentes distancias
2. Estereopsia ou Profundidade, com variados testes. O valor normal para a VP é de 40º.
Avaliação das Habilidades de Motilidade Ocular
Podemos avaliar diferentes habilidades oculomotoras:
1. Movimentos de Fixação. O paciente deve ser capaz de manter a fixação sobre um objecto de forma precisa, sem movimentos perceptíveis dos olhos e da cabeça.
2. Movimentos Sacádicos. Avalia-se a suavidade, precisão e resistência à fadiga enquanto o paciente alterna a fixação entre dois objetos, sem movimentos da cabeça.
3. Movimentos de Seguimento. Os movimentos de seguimento de um objecto devem ser suaves e não perder a fixação sobre o mesmo. Sempre sem mover a cabeça.
Avaliação da Saúde Ocular
1. Função Pupilar, de forma direta consensual e alternante, para descartar problemas neurológicos.
2. Avaliar a concomitância da foria detetada, com o Cover Test em diferentes posições do olhar. Pois se a magnitude variar em diferentes posições do olhar pode haver uma implicação muscular.
3. Oftalmoscopia
4. Biomicroscopia
