Terapia da Acomodação - Bola de Marsden

Com este execício pretendemos treinar a flexibilidade acomodativa conseguindo alternar uma focagem suave e eficiente entre cada olho. Vamos conseguir estabelecer a consciência de ambos os olhos e romper a supressão.

Procedimento:

Passo A

1. O paciente vai estar de pé, com uma postura relaxada diante da bola colocada a nível dos olhos e a cerca de 40 cm ou distancia de trabalho.
2. Coloca-se um par de prismas até o paciente ver duas bolas ao invés de uma e não uma sombra da outra.
3. Coloque agora lentes esféricas sobre os prismas, em que terá uma esférica positiva num olho e uma negativa no outro.
4. Pede-se ao paciente para olhar para uma das bolas e tente vê-la nitida. Quando conseguir essa nitidez passa para  a outra bola.
5. Terá de ver sempre a outra bola que não está a fixar no seu campo de visão, mas não precisa de ser nítida.
6. Trocar as lentes positiva e negativa para olho oposto e repetir o processo.
7. Ir aumentando a potência das lentes e repetir o processo.

Passo B - Biocular

1. Colocar o paciente numa placa de equilíbrio, de modo a ter que trabalhar o equilíbrio, a uma distância 50 cm da bola. 
2. O paciente vai segurar um separador entre o nariz enquanto balanceamos a bola.
3. Vamos adicionar lentes esféricas no paciente numa razão de 1:2, por exemplo se começarmos com +0.50D num olho no outro colocamos -1.00 D. Na maioria dos casos pode-se começar com +1.50/-3.00D.
4. Começar a balancear a bola paralelamente ao plano da cara e com um arco nunca superior ao campo de visão do paciente.
5. O paciente terá de ver as letras da bola nítidas quando vê com um olho e com o outro. Vá aumentando as lentes esféricas em passos de 0.50D até conseguir ver as letras nítidas em ambos os olhos. Faça este exercício por 3 minutos.
6. Quando conseguir fazer isso a ver ambas as letras nítidas da bola, troque a graduação para o olho oposto e repita o procedimento por mais 3 minutos.
7. Depois vá diminuindo as potências e repita o mesmo procedimento.
8. Aqui o importante é o paciente ter noção em toda a altura do efeito SILO, que há mudanças no tamanho e na posição do objeto.

Terapia da Acomodação - Flippers

Esta é a forma mais eficaz d treinar a flexibilidade acomodativa tanto em VL como em VP. Como procedimento acomodativo deve iniciar-se de forma monocular e passar para a fase binocular quando atinja os objectivos monocularmente.

Podem-se utilizar lentes soltas de potência variada ou em flippers. O exercício consiste em alternar a fixação através de lentes esféricas positivas e negativas, indicando ao paciente que não mude de lente até que veja a imagem completamente nítida. Á medida que a habilidade do paciente melhora aumenta-se a potência esférica.

Assim como os flippers são quase imprescindíveis para realizar a terapia visual, não é necessário ter uma grande variedade de flippers no consultório, podemos utilizar alguns truques. Podemos ter dois flippers mas textos de vários tamanhos para conseguirmos realizar o mesmo com sucesso. Ou mesmo por vezes aproximando ou distancio o texto resolvemos o problema. Por exemplo um paciente com excesso de acomodação que não consegue ver nítido com lentes de +1.00D e não se dispondo de outras de potência inferior, pode-se realizar com a potência de +1.00D mas a uma distância inferior ou uma letra maior, e aos poucos vamos novamente aumentando a distância até conseguir ver nítido com essa potência e à distancia inicial.

Terapia com Flippers em VP

Procedimento:

1. Coloque o material de leitura a uma distância de cerca de 40 cm.
2. Oclua o OD e coloque uma face do flipper sobre o olho descoberto.
3. Leia uma frase completa com essa lente e tente ver nítido com essa lente. 
4. Gire as lentes e leia outra frase completa. Só mude de lente quando conseguir ver a imagem nitida e conseguir ler na perfeição. Faça cerca de 20 ciclos nesse olho.
5. Oclua o outro olho e repita o procedimento anterior cerca de 20 ciclos.
6. Vá aumentando a potência do flipper e repita o procedimento anterior monocularmente.
7. Quando conseguir ver nitidamente com cerca de +/-2.50D e fazendo ciclos rápidos. Faça o mesmo processo com os dois olhos abertos.
8. Insira ocasionalmente um lápis a uns 5 cm do material de leitura para controlar a supressão. S há supressão, o lápis não deixará ver algumas letras.

Terapia com Flippers e Anaglifos


Procedimento:

1. Coloque os anaglifos a cerca de 40 cm, ponha os óculos vermelho/verde. Ajuste o anaglifo à posição da postura fórica ou tropica do paciente.
2. Tente fusionar as imagens e garante que não há supressão e que a fusão existe (ver terapia anti supressão com anaglifos).
3. Comece com flippers de +0.50/-0.50D, deixando o tempo que o paciente necessitar até ver imagem nítida. Continue alternando os flippers durante cerca de 1 minuto.
4. Ir ajustando a posição do anaglifo para a base interna enquanto vai fazendo o balance acomodativo com flippers. Fazer em passos de 1 minuto em cada dioptria prismática, sempre até ver imagem nítida e, enquanto não há rutura da fusão.
5. De seguida faça o mesmo para a base externa e repita o procedimento anterior.
6. Repetir o procedimento anterior usando flippers de valores +/-1.00D; +/-1.50D em passos de 0.50 até alcançar os 2.50D.
7. Poderá fazer isto com anaglifos fixos e flippers prismáticos com 4,6,8, 10 e 1 dioptrias prismáticas.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Lentes Soltas

Com as lentes soltas de diferentes potências pretendemos aumentar a proporção com que o paciente pode conseguir uma visão nítida através de lentes positivas e negativas a uma distância de trabalho.

Pretendemos então aumentar a quantidade de positivos e negativos das lentes, aumentando assim a capacidade do paciente para manter a visão nítida ao perto.

Procedimento:

1. Colocar a tabela de perto (com o tamanho de letras que o paciente consiga ver nítido) sobre uma mesa ou em posição similar que habitualmente o paciente lia um livro.
2. Deve ter a sua correção habitual para o longe, ou a verificada na altura.
3. Coloca-se uma lente de +0.50D no olho direito e uma de -0.50D no olho esquerdo. Coloca-se o oclusor no olho esquerdo e o paciente deve ler as letras com o olho direito.
4. Quando o paciente conseguir ver as letras nítidas, coloca-se o oclusor no olho direito até que consiga ver nítidas as letras. O paciente deve conseguir fazê-lo 20 vezes, completando assim 20 ciclos.
5. Troca-se a graduação e efetua-se o mesmo procedimento até o paciente conseguir fazer 20 ciclos. Assim com esta potência o paciente fará 40 ciclos.
6. Vai-se aumentando a potência em 0.50D e repete-se o processo. A meta será o paciente conseguir ver nitidamente em 3 ou 4 segundos com lentes superiores a 2.50D.
7. Realizar-se o procedimento de forma biocular e binocular.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Tabela de Hart

Na terapia de acomodação utilizam-se as tabelas de hart para treinar a flexibilidade e amplitude acomodativa. Não são nada mais nada menos que duas cartolinas iguais, com letras, números, desenhos ou setas, uma grande para VL e uma mais pequena para VP. 

A cartolina para VL deve estar a 3m ou mais do paciente e a de VP deve estar a cerca de 40 cm ou à distancia de trabalho do paciente.

Basicamente a atividade consiste em alternar, inicialmente de forma monocular, a fixação entre as duas distâncias mantendo sempre a nitidez das letras. Continua-se diminuindo a distância da cartolina da VP até conseguir trabalhar no Ponto Próximo.

É uma técnica muito eficaz para pacientes com insuficiência de acomodação e para treinar em casa do paciente.

Procedimento:

Passo A - Flexibilidade Acomodativa VL/VP

1. Coloca-se a tabela de VL o mais longe possível, onde o paciente consiga ver as letras, leia as letras da primeira fila na horizontal. Passe para a VP
2. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler a primeira fila na  horizontal.
3. Volte para a VL e leia a primeira fila na vertical e logo de seguida na VP a primeira fila vertical.
4. Depois pode-se ir alternando para ultima fila, penúltima etc, até ter lido todo o quadro de VL e VP.

Passo B - 

1. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler enquanto vai aproximando a mesma (no inicio use letras maiores).
2. Quando as letras começarem a desfocar e não as reconhecer pare nesse ponto e tente ver-las nítidas.
3. Se conseguir vê-las nítidas, continue a mover a tabela até aos seus olhos.
4. Quando já tenha movida a tabela tão perto que não consiga ver as letras nítidas, olhe para a tabela de VL. Veja nítidas as letras dessa tabela o mais rápido que conseguir.
5. Quando conseguir ver nítido a tabela de VL, comece com a tabela de VP à distancia do antebraço e repita o procedimento anterior.
6. O objectivo é conseguir ver mais nítido e mais rapidamente quando alterna da VL para a de perto e vice versa e diminuindo a distância de perto. O objetivo é ver nítido a tabela de longe em 1/2 segundos e ver nítido a uma distância de 8 cm. Quando isso acontecer pode aumentar a distancia de longe ou diminuir as letras e diminuir as letras para perto

Passo C Saltos Sacádicos VL/VP

1. Coloque a tabela de VL o mais longe possível que consiga ver nítido e a de VP a cerca de 40 cm dos olhos.
2. Olhe para a primeira letra na tabela de longe até conseguir ver nítida. Mude a fixação para a primeira letra da VP até a ver nítida.
3. Passe para a segunda letra da tabela de VP e depois para a VP repetindo o processo.
4. Continue praticando desta forma até que consiga ver nítidas as letras quase de uma forma imediata, um a dois segundos.
5. Quando isso acontecer, aproxime a tabela de perto uns cm dos seus olhos e repita o procedimento. Continue até a tabela estar a cerca de 8/10 cm do nariz.
6. Distancie para a distância inicial e use letras mais pequenas agora e repita o procedimento.
7. Tente sempre ter consciência das outras letras e dos objetos que o rodeiam.

Passo D - Ponto Focal Perto

Neste exercício pretendemos aumentar a distância através do qual se consegue ver nítida as letras na VP

1. Segurar a tabela de VP à distancia de leitura, com letras grandes.
2. Distanciar a mesma até que veja as letras desfocadas. Pare e tente ver las nítidas outra vez. Se  conseguir continue a distanciar até deixar de ver.
3. Quando isso acontecer, aproxime a tabela até ver as letras desfocadas. Pare e tente ver as letras nítidas. Se conseguir continue a aproximar até deixar de ver.
4. Repita o procedimento afastando e aproximando a tabela até ver nítido à distância do braço e bem perto dos olhos.
5. Repita o procedimento com letras mais pequenas.

Passo E - Melhorar a Flexibilidade Acomodativa em VL

Aqui pretendemos ajudar na aprendizagem de ver nítido ao longe.

1. Colocar a tabela VL na parede ao nível dos olhos, tão longe quanto seja possível ver nítido.
2. Colocar duas pegatinas ou objetos coloridos a cerca de 80 cm da tabela, uma em cada lado.
3. De pé e com um pé para a frente e outro para trás, de forma a poder-se aproximar ou afastar-se da tabela com um simples movimento.
4. Olhe para a primeira letra da tabela tente vê-la nítida. Mude a fixação rapidamente para a pegatina da esquerda, tente vê-la o mais nitidamente possível.
5. Volte a sua visão para a segunda letra da tabela, tentando vê-la o mais nítida possível. E mude rapidamente a fixação para a pegatina da direita sempre tentando ver nítido.
6. Continue olhando para a terceira letra/pegatina esquerda, quarta letra/pegatina direita e por ai adiante. Tente fazer isto com intervalos de 5 segundos, mantendo sempre o mesmo ritmo.
7. Quando conseguir atingir este objetivo, vá-se distanciando da tabela ou coloque letras mais pequenas e repita o processo.