Terapia Anti Supressão - Barras de Leitura

Barras de Leitura

São umas lâminas de acetato que vão intercalando colunas de cor vermelho verde e transparentes. Utilizam-se juntamente com uns óculos vermelho/verde. O paciente, ao colocar a lâmina sobre um texto e ler, vai alternando a fixação entre um olho e outro. Se existir uma supressão severa, uma coluna veria-se totalmente negra e o paciente não conseguia ler o texto. A necessidade de interpretar a leitura ajuda a eliminar a supressão

Estas barras de leitura são de grande utilidade para a terapia em casa. O paciente efetua a terapia enquanto realiza as suas tarefas diárias em casa, como ler ou ver televisão.

Procedimento:

1. Concentre-se no material de leitura e mantenha os dois olhos abertos. Deverá ver todas as palavras. Nenhuma delas deve ser bloqueada pela barra.. Olhe para as letras.
2. a barra aparecerá duplamente. Não tem de se preocupar com isso é normal.
3. Leia o texto assegurando-se de não ter nenhuma palavra bloqueada pela barra.
4. Se a barra tapa algumas palavras, feche os olhos ou reajuste a barra.
5. Continue lendo e aponte o número de vezes que a barra tapa alguma palavra.
6. Pratique com barras de tamanhos diferentes. As barras mais grossas devem estar mais perto dos olhos..
7. Tente eliminar qualquer tendencia de desaparecerem as letras. Concentre-se em vê-las com ambos os olhos.
8. Tente tomar sempre consciência dos outros objetos dentro do seu campo visual.

Filtro Vermelho/Verde para televisão

Assim como as barras de leitura existem uns filtros que se baseiam no mesmo sistema das barras de leitura, mas para o paciente treinar em casa enquanto vê televisão. Podem ser de vários tipos; umas barras grandes para colocar em frente á televisão, normalmente são duas metades, uma vermelha e outra verde. Quando o paciente olha através de uns óculos vermelho/verde para a televisão só consegue visualizar a imagem se eliminar a supressão existente.

Procedimento:

1. Colocar os óculos vermelho/verde sobre a graduação habitual e colocar os filtros vermelho e verde em cada metade da televisão.
2. O paciente deve estar de pé a cerca de 1 metro da televisão a ver um programa de seu interesse. O paciente tem de ter consciência que deve ver o ecrã completo. Se a parte do ecrã coberto com filtro vermelho está preto, por exemplo, o olho com o filtro vermelho está a suprimir.
3. No caso de existir uma supressão pedir ao paciente para pestanejar rapidamente e se concentrar no olho que suprime. Se o paciente não conseguir pode-se tapar e destapar rapidamente o olho que está em supressão para haver uma estimulação.
4. Quando conseguir ver o ecrã completo deve se ir afastando da televisão, mantendo a visão completa do ecrã.
5. Do mesmo modo depois deve se ir aproximando da televisão até cerca dos 50 cm, mantendo a visão do ecrã completo.

Anotar:

• Qual o olho que suprime ao longe e ao perto e se há supressão alternante.
• A que distâncias acontecem as supressões.
• Se as supressões são momentâneas ou prolongadas
• Quantas vezes suprime
• Se tem consciência de todo o campo visual envolvente

Óculo verde/transparente e filtro vermelho para a Televisão

1. Se colocarmos o filtro vermelho a cobrir toda a televisão. Através do filtro verde não se vê o ecrã só se percebe a visão periférica. O filtro verde é para ser colocado diante do olho que queremos penalizar, como se fizéssemos uma oclusão e realizamos o exercício anterior. A diferença aqui é que não há uma oclusão total, aqui temos visão binocular periférica e visão monocular central.
2. No entanto se colocarmos o filtro vermelho só na parte central do ecrã. Através do filtro verde vemos a parte central do ecrã negra, mas a visão periférica normal. Com esta técnica podemos treinar a visão central do olho ambliope ou estrábico, mantendo a fusão periférica.

Plano Geral da Terapia Visual

O plano geral da terapia visual não é mais que um guia, que não deve ser aplicado rigorosamente sempre igual, mas que vai ajudar a orientar o programa da terapia visual.

Deve-se avaliar bem em que condições se encontra o sistema visual do paciente para determinar o ponto por onde começar, de forma a que não seja aborrecido, nem extremamente fácil ou difícil, de forma a que a execução dos exercícios seja possível.

Primeiro Passo - Compensar o Erro Refrativo

Compensar o estado refrativo, contemplando a possibilidade de pequenas variações, hipo ou hiper correções, que atuem de forma benéfica à visão binocular.

Segundo Passo - Terapia em Condições Monoculares

Deve ser efetuado a terapia primeiro em condições monoculares principalmente em casos de ambliopia, quando existem supressões ou as habilidades de ambos os olhos são muito diferentes. Isto inclui oclusão, antisupressão, acomodação e motilidade ocular.

Terceiro Passo - Terapia em Condições Bioculares

O objectivo da terapia em condições bioculares é desenvolver a percepção simultânea sem supressões. As técnicas que se realizam são basicamente as mesmas da utilizada em condições monoculares mas utilizando uma ferramenta dissociadora como um prisma vertical ou um separador colocado á frente do nariz.

Quarto Passo - Terapia em Condições Binoculares

quando o paciente possui um nível aceitável de fusão e as habilidades de ambos os olhos são similares, a terapia visual pode começar por este passo.

Os Objetivos da terapia em condições Binoculares são:

• Desenvolver os graus de  fusão
• Alcançar a convergência Voluntária
• Desenvolver a Percepção de Profundidade
• Melhorar as habilidades oculomotoras de forma binocular
• Melhorar as habilidades acomodativas de forma binocular
• Desenvolver as habilidades de percepção visual

Quinto Passo - Abandonar a Terapia Lentamente

Uma vez conseguido melhorar e alcançar os objetivos pretendidos com a terapia visual não se deve abandonar a terapia de um dia para o outro, reduzindo assim o tempo e a frequência dos exercícios, enquanto se vai avaliando se não há uma regressão.

Por exemplo se durante a terapia em casa o paciente fazia exercícios 5 a 6 dias por semana durante 15 a 30 minutos, quando atingir os objetivos vamos passando lentamente a 1 a 2 vezes por semana e diminuindo o tempo. E se no consultório fazia uma sessão por semana de 30 a 45 minutos, passamos a fazer quinzenalmente, depois mensalmente até avaliar ano a ano.

Opções de Tratamento VS Problemas da Visão Binocular

Normalmente são estas as opções de tratamento para os variados problemas da visão Binocular: 

Disfunções Oculomotoras

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: Em algumas ocasiões adição de lentes positivas em VP

Insuficiência de Acomodação

1º Opção de Tratamento: Adição de lentes positivas em VP
2º Opção de Tratamento: Terapia Visual

Fadiga Acomodativa

1º Opção de Tratamento: Adição de lentes positivas em VP
2º Opção de Tratamento: Terapia Visual

Excesso de Acomodação 

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: 

Inflexibilidade Acomodativa

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: Em algumas ocasiões adição de lentes positivas em VP

Insuficiência de Convergência

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: Em algumas ocasiões prismas de BN em VP

Excesso de Divergência

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: Em algumas ocasiões adição de lentes negativas em VL

Exoforia Básica

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual
2º Opção de Tratamento: Em algumas ocasiões prismas de BN

Excesso de Convergência

1º Opção de Tratamento: Lentes Positivas em VP
2º Opção de Tratamento: Terapia Visual

Insuficiência Divergência

1º Opção de Tratamento: Prescrição prismas BT VL
2º Opção de Tratamento: Terapia Visual

EndoForia Básica

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual e /ou adição lentes positivas em VP
2º Opção de Tratamento: Prescrição prismas BT 

Inflexibilidade de Vergência

1º Opção de Tratamento: Terapia Visual 
2º Opção de Tratamento: 

Forias Verticais

1º Opção de Tratamento: Prescrição prismas 
2º Opção de Tratamento: Terapia Visual 

Terapia Visual como opção de Tratamento

No geral dispomos de variadas opções de tratamento dependendo dos resultados obtidos no exame visual efetuado. Então as opções de tratamento para as disfunções acomodativas, de vergencias e da motilidade ocular podem ser:

1. Correção óptica do estado refrativo
2. Adição d lentes positivas à VP
3. Prescrição de Prismas
4. Terapia Visual
5. Indicar o paciente para o oftalmologista quando houver uma implicação orgânica.

1. Correção óptica da Ametropia

É a primeira consideração em todos os casos, mas tem de se avaliar se a correção da ametropia vai ajudar ou piorar a disfunção da visão binocular correspondente. 

Por exemplo num caso de hipermetropia com uma endoforia ou insuficiência acomodativa é aconselhável a correção completa da hipermetropia pois vai ajudar e por vezes solucionar o problema de endodesvio. 

Assim como uma miopia descompensada pode ser a origem de uma exoforia em VP, dado que o paciente em trabalho próximo apenas realiza esforço acomodativo e a resposta de convergência é menor que a habitual desenvolvendo uma exoforia.

2. Adição de Lentes Positivas para Perto

Em alguns casos será um ótimo tratamento, caso o paciente aceite bem esta prescrição com a avaliação do atraso acomodativo.

Este tratamento é muito eficaz em casos de pacientes com AC/A elevada, em endoforias elevadas descompensadas em VP, em pacientes com problemas de fadiga ou insuficiência de acomodação.

Por vezes opta-se por este tratamento para prevenir o aumento progressivo da miopia ou para impedir regressões depois da terapia visual Aliás hoje em dia as lentes destinadas para computador e tablets já vem com esta pequena adição para VP.

3. Prescrição de Prismas

Não pode ser a primeira opção de tratamento, popis apresenta uma série de inconvenientes, tais como, o seu peso, o custo e a piora da qualidade da imagem. Não devem ser prescritos mais que 7-8DP e repartidos or ambos os olhos. 

O melhor critério de prescrição baseia-se na disparidade de fixação, isto é, deve-se prescrever a minima potencia prismatica que elimine ou reduza o máximo possivel, a disparidade de fixação (foria associada). 

é a melhor opção para pacientes com forias verticais associadas e resolver casos rapidamente de diplopia.

4. Terapia Visual

Com a terapia visual podemos melhorar o sistema visual do paciente, os sintomas e as habilidades visuais. 

Enquanto que com a prescrição de lentes e prismas ajudamos os pacientes a resolver as suas queixas e sintomas, com a terapia conseguimos colocar o sistema visual a funcionar como deveria ser. 

No entanto nem sempre se consegue um resultado satisfatório devido a alguns fatores, o paciente não estar motivado, a idade do paciente entre outros fatores.

5. Reencaminhar o paciente para Médico

Reencaminhar o paciente para médico ou oftalmologista em casos de patologias ou disfunções orgânicas

Terapia Visual - Exame e Diagnóstico

O primeiro passo para assegurar o exito da terapia visual é a realização dum bom diagnóstico do problema do paciente, e para isso é necessário efetuar um exame visual adequado.

No geral o exame visual compreende os seguintes métodos / testes:

História Clinica ou Anamnese

A história clinica é dos pontos mais importantes no exame visual. Deve recolher-se da forma mais exaustiva possível todos os dados relevantes, como nome, idade, antecedentes familiares, o motivo da consulta, tratamento anterior, sintomas, atividades e trabalho etc.

Avaliação do Estado Refrativo

É necessário uma avaliação prévia do estado refrativo do paciente de modo a evitar diagnósticos e tratamentos errados. Por exemplo um problema acomodativo pode estar diretamente relacionado cum um erro refrativo não corrigido previamente.

Avaliação da Visão Binocular

1. Medida da Fória na VL e VP. Primeiramente podemos ter em conta que os valores considerados normais serão a ortoforia para VL e até 4 exoforia para VP. Os valores podem variar em mais ou menos 2DP. Mesmo assim não se pode dizer que o que estiver fora disso é anômalo sem ter em conta as reservas do paciente. É imprescindível avaliar se o sistema binocular funciona igual em todas as posições do olhar.

2. Relação AC/A. São considerados valores normais entre 4 e 6 DP. A avaliação correta da relação acomodação-convergência vai nos orientar para o tratamento mais adequado. Assim se existe um problema de binocularidade e um AC/A elevado, o paciente responderá bem a pequenas variações esféricas na prescrição (adição positiva para perto em casos de endoforia).. No entanto se o AC/A é baixo, a opção de tratamento mais adequada é a terapia.

3. Medição das Reservas Fusionais com Prismas BN e BT. Estas reservas devem cobrir em excesso o valor da foria. A medida com Prismas BN é a quantidade de divergência que um paciente com endoforia mantém como reserva. Da mesma maneira que um paciente com exoforia, os limites com o prisma BT nos informarão a capacidade de convergência que tem como reserva.

4. Medição da Flexibilidade ou Saltos de Vergência. Podemos considerar normal a realização de 10-12 cpm utilizando em VL 4 prismas BN e 12 BT. E em VP 12-14. Esta prova testa a qualidade da binocularidade do paciente.

5. PPC. Considerando normal um ponto de ruptura de 10 a 15 cm. Se for mais elevado que este valor poderemos suspeitar de uma insuficiência de convergência.

6. Determinação da Foria Vertical. Qualquer foria vertical acima de 1 DP pode originar sintomas graves.

7. Disparidade de Fixação. Considera-se um sistema visual sem problemas de binocularidade, a disparidade de fixação deve ser de 0. Caso contrário esta binocularidade está bastante deteriorada e pode ser mesmo necessário prescrever prismas para aliviar os sintomas.

Avaliação da Acomodação

1. Amplitude de Acomodação pelo método de Donders ou pelo método de lentes negativas. Considera-se anómala uma amplitude de acomodação reduzida em mais de 2 dioptrias em relação ao esperado para a idade do paciente.

2. Resposta Acomodativa, que pode determinar-se com diferentes retinoscopias em VP ou de forma subjectiva com os cilindros cruzados de perto. Considera-se normal um atraso de +0.50D a +0.75D. Um resultado superior a estes valores é indicativo de uma insufiencia de acomodação. Nos casos de excesso de acomodação encontram-se valres neutros ou negativos.

3. Flexibilidade de Acomodação, que pode dterminar-se com flippers em VL e VP. Consideram-se valores normais em VL com lentes (0.00/-2.00D) e em VP com lentes (-2.00/+2.00D), 10 a 12 cpm monocularmente e 8 cpm binocularmente. É um exame qualitativo da função acomodativa quando o fazemos monocularmente, e da relação da acomodação convergência quando o efetuamos binocularmente.

Avaliação do Estado Sensorial. 

Muitas vezes os pacientes tem a função binocular alterada mas não tem sintomas, devido a ter desenvolvido pequenas supressões na região macular. Podemos avaliar esse estado com:

1. Luzes de Worth, a diferentes distancias

2. Estereopsia ou Profundidade, com variados testes. O valor normal para a VP é de 40º.

Avaliação das Habilidades de Motilidade Ocular

Podemos avaliar diferentes habilidades oculomotoras:

1. Movimentos de Fixação. O paciente deve ser capaz de manter a fixação sobre um objecto de forma precisa, sem movimentos perceptíveis  dos olhos e da cabeça.

2. Movimentos Sacádicos. Avalia-se a suavidade, precisão e resistência à fadiga enquanto o paciente alterna a fixação entre dois objetos, sem movimentos da cabeça.

3. Movimentos de Seguimento. Os movimentos de seguimento de um objecto devem ser suaves e não perder a fixação sobre o mesmo. Sempre sem mover a cabeça.

Avaliação da Saúde Ocular

1. Função Pupilar, de forma direta consensual e alternante, para descartar problemas neurológicos.

2. Avaliar a concomitância da foria detetada, com o Cover Test em diferentes posições do olhar. Pois se a magnitude variar em diferentes posições do olhar pode haver uma implicação muscular.

3. Oftalmoscopia

4. Biomicroscopia

Terapia Visual

1. Terapia Visual e os Problemas da Visão Binocular

1. Supressão
2. Anomalias Acomodativas
3. Disfunções de Binocularidade
4. Transtornos Funcionais da Motilidade Ocular

2. Exame e Diagnóstico 

1. História Clinica
2. Avaliação do Estado Refrativo
3. Avaliação da Visão Binocular
1. Medição da Foria em VL e VP
2. Relação AC/A
3. Medição das Reservas Fusionais com Prisma BN e BT
4. Medição da Flexibilidade ou  Saltos de Vergência
5. PPC
4. Determinação da Foria Vertical
1. Disparidade de Fixação
5. Avaliação da Acomodação
1. Amplitude de Acomodação
2. Resposta Acomodativa
3. Flexibilidade de Acomodação
6. Avaliação do Estado Sensorial
1. Luzes de Worth
2. Estereopsia
7. Avaliação das habilidades da Motilidade Ocular
1. Movimentos de Fixação
2. Movimentos Sacádicos
3. Movimentos de Seguimento
8. Saúde Ocular
1. Função Pupilar
2. Avaliar a concomitância da foria detetada
3. Oftalmoscopia
4. Biomicroscopia

3. A Terapia Visual como opção de Tratamento

1. Correção óptica do estado Refractivo
2. Adição de Lentes Positivas para Perto
3. Prescrição de prismas
4. Terapia Visual
5. Reencaminhar o paciente para o médico em casos de patologias

4. Opções de Tratamento VS Problemas da Visão Binocular

1. Opções de Tratamentos de Problemas Acomodativos
2. Opções de Tratamento de Problemas de Convergência
3. Opções de Tratamento de Problemas da Mobilidade ocular
4. Opções de Tratamento de Forias Verticais

5. Plano Geral da Terapia Visual

1. Compensar o Erro Refrativo
2. Terapia em Condições Monoculares
3. Terapia em Condições Bioculares
4. Terapia em Condições Binoculares
5. Ir reduzindo lentamente às Sessões de Terapia Visual

6. Terapia Anti Supressão

1. Diplopia Fisiológica
1. Corda de Brock
2. Corda de Brock com filtro vermelho/verde
3. Diplopia com Espelho
2. Barras de Leitura
3. Anaglifos

7. Terapia da Motilidade Ocular

1. Sacádicos
1. Fixação entre dois objetos
2. Exercícios com Corda de Brock
2. Seguimentos
1. Luz Pontual
2. Seguimentos e Memória
3. Exercícios com Corda de Brock
4. Exercicios com a Bola de Marsden
5. Exercícios com Bola de Marsden e bastão de várias cores
6. Seguimentos com ponteiro e anaglifos

8. Terapia da Acomodação

1. Lentes Soltas
2. Flippers
3. Tabela de Hart
4. Bola de Marsden e Lentes Soltas

9. Terapia das Vergências

Terapia Visual e os Problemas da Visão Binocular

O que eu acho que muitas vezes falha no nosso país e no resto do mundo é achar-se que os problemas visuais só podem ser resolvidos com óculos ou cirurgias. Aliás muitos pacientes não conseguem solucionar completamente o seu problema sem realizar a terapia visual. Corrigem o erro refrativo, ficando com uma visão mais nítida, mas não solucionam os problemas de que também lhes trazem transtornos, como problemas oculomotores e de binocularidade.

O prognóstico para o tratamento mediante terapia visual dos problemas funcionais acomodativos e binoculares, não estrábicos, é excelente. Com a excepção da insuficiência de divergência.

Objetivos da Terapia

Muitas são as disfunções do sistema visual que podem eliminar-se, ou aliviar-se, mediante uma terapia visual. Por isso com a terapia podemos resolver problemas da Visão Binocular, tais como:

• Supressão
• Anomalias Acomodativas
• Disfunções de binocularidade
• Transtornos funcionais da motilidade ocular

Com frequência podemos encontrar pacientes com um ou mais destes problemas em conjunto.

Supressão

Quando falamos em supressão pode não ser necessariamente supressão total de um olho, existem diferentes graus de supressão, podendo ser mais ou menos severo, ou mesmo ser uma supressão intermitente.

Podemos dizer que existem dois tipos de supressão:

1. A supressão dos estrabismos constantes;
2. A supressão presente nas heteroforias, estrabismos intermitentes e ambliopias sem desvio.

A terapia visual funciona muito bem e é mais fácil de trabalhar no segundo caso em que as supressões são menos severas. Irei apresentar as técnicas e procedimentos anti supressão encaminhadas principalmente para pacientes heterofóricos, com supressões limitadas à zona macular. A supressão foveal na heteroforia descompensada representa um mecanismo de proteção e o seu desenvolvimento surge para aliviar e por vezes eliminar os sintomas. Por exemplo frequentemente um paciente com uma foria descompensada, para não desenvolver ou eliminar problemas de visão dupla, desenvolve uma supressão.

Anomalias Acomodativas

Nos jovens, normalmente com menos de 35 anos, também podemos encontrar anomalias acomodativas, que normalmente se diferenciam entre:

1. Hipofunção da Acomodação: resposta insuficiente do sistema acomodativo
1. Insuficiência de Acomodação
2. Fadiga Acomodativa
3. Paralise de Acomodação
2. Hiperfunção da Acomodação: resposta excessiva do sistema acomodativo
1. Excesso de Acomodação
2. Espasmo Acomodativo
3. Inflexibilidade de Acomodação: a resposta acomodativa é correta em termos de magnitude, mas existe dificuldade em fazer modificações rápidas dessa resposta.

Disfunções Binoculares

Aqui se incluem os pacientes com heteroforias descompensadas. Nestes casos a binocularidade está presente, se bem que podem haver supressões mais ou menos severas.

1. Endodesvios (Endoforia Descompensada)
1. Insuficiência de Divergência
2. Excesso de Convergência
3. Endodesvio básico
2. Exodesvios (Exoforia Descompensada)
1. Insuficiência de Convergência
2. Excesso de Divergência
3. Exodesvio básico
3. Insuficiência de Convergência, ou reduzida amplitude de convergência por PPC afastado.
4. Vergências fusionais reduzidas

Transtornos Funcionais da Motilidade Ocular

Os transtornos funcionais da motilidade ocular incluem:

• Disfunções das habilidades oculomotoras de fixação;
• De seguimentos 
• De sacádicos. 

A máxima incidências destes problemas se encontra em crianças e jovens. Muitas vezes estes transtornos estão associados a anomalias de acomodação e convergência. 

Normalmente estão inteiramente relacionados com dificuldades de aprendizagem e concentração nos adolescentes e crianças.