Terapia da Acomodação - Bola de Marsden

Com este execício pretendemos treinar a flexibilidade acomodativa conseguindo alternar uma focagem suave e eficiente entre cada olho. Vamos conseguir estabelecer a consciência de ambos os olhos e romper a supressão.

Procedimento:

Passo A

1. O paciente vai estar de pé, com uma postura relaxada diante da bola colocada a nível dos olhos e a cerca de 40 cm ou distancia de trabalho.
2. Coloca-se um par de prismas até o paciente ver duas bolas ao invés de uma e não uma sombra da outra.
3. Coloque agora lentes esféricas sobre os prismas, em que terá uma esférica positiva num olho e uma negativa no outro.
4. Pede-se ao paciente para olhar para uma das bolas e tente vê-la nitida. Quando conseguir essa nitidez passa para  a outra bola.
5. Terá de ver sempre a outra bola que não está a fixar no seu campo de visão, mas não precisa de ser nítida.
6. Trocar as lentes positiva e negativa para olho oposto e repetir o processo.
7. Ir aumentando a potência das lentes e repetir o processo.

Passo B - Biocular

1. Colocar o paciente numa placa de equilíbrio, de modo a ter que trabalhar o equilíbrio, a uma distância 50 cm da bola. 
2. O paciente vai segurar um separador entre o nariz enquanto balanceamos a bola.
3. Vamos adicionar lentes esféricas no paciente numa razão de 1:2, por exemplo se começarmos com +0.50D num olho no outro colocamos -1.00 D. Na maioria dos casos pode-se começar com +1.50/-3.00D.
4. Começar a balancear a bola paralelamente ao plano da cara e com um arco nunca superior ao campo de visão do paciente.
5. O paciente terá de ver as letras da bola nítidas quando vê com um olho e com o outro. Vá aumentando as lentes esféricas em passos de 0.50D até conseguir ver as letras nítidas em ambos os olhos. Faça este exercício por 3 minutos.
6. Quando conseguir fazer isso a ver ambas as letras nítidas da bola, troque a graduação para o olho oposto e repita o procedimento por mais 3 minutos.
7. Depois vá diminuindo as potências e repita o mesmo procedimento.
8. Aqui o importante é o paciente ter noção em toda a altura do efeito SILO, que há mudanças no tamanho e na posição do objeto.

Terapia da Acomodação - Flippers

Esta é a forma mais eficaz d treinar a flexibilidade acomodativa tanto em VL como em VP. Como procedimento acomodativo deve iniciar-se de forma monocular e passar para a fase binocular quando atinja os objectivos monocularmente.

Podem-se utilizar lentes soltas de potência variada ou em flippers. O exercício consiste em alternar a fixação através de lentes esféricas positivas e negativas, indicando ao paciente que não mude de lente até que veja a imagem completamente nítida. Á medida que a habilidade do paciente melhora aumenta-se a potência esférica.

Assim como os flippers são quase imprescindíveis para realizar a terapia visual, não é necessário ter uma grande variedade de flippers no consultório, podemos utilizar alguns truques. Podemos ter dois flippers mas textos de vários tamanhos para conseguirmos realizar o mesmo com sucesso. Ou mesmo por vezes aproximando ou distancio o texto resolvemos o problema. Por exemplo um paciente com excesso de acomodação que não consegue ver nítido com lentes de +1.00D e não se dispondo de outras de potência inferior, pode-se realizar com a potência de +1.00D mas a uma distância inferior ou uma letra maior, e aos poucos vamos novamente aumentando a distância até conseguir ver nítido com essa potência e à distancia inicial.

Terapia com Flippers em VP

Procedimento:

1. Coloque o material de leitura a uma distância de cerca de 40 cm.
2. Oclua o OD e coloque uma face do flipper sobre o olho descoberto.
3. Leia uma frase completa com essa lente e tente ver nítido com essa lente. 
4. Gire as lentes e leia outra frase completa. Só mude de lente quando conseguir ver a imagem nitida e conseguir ler na perfeição. Faça cerca de 20 ciclos nesse olho.
5. Oclua o outro olho e repita o procedimento anterior cerca de 20 ciclos.
6. Vá aumentando a potência do flipper e repita o procedimento anterior monocularmente.
7. Quando conseguir ver nitidamente com cerca de +/-2.50D e fazendo ciclos rápidos. Faça o mesmo processo com os dois olhos abertos.
8. Insira ocasionalmente um lápis a uns 5 cm do material de leitura para controlar a supressão. S há supressão, o lápis não deixará ver algumas letras.

Terapia com Flippers e Anaglifos


Procedimento:

1. Coloque os anaglifos a cerca de 40 cm, ponha os óculos vermelho/verde. Ajuste o anaglifo à posição da postura fórica ou tropica do paciente.
2. Tente fusionar as imagens e garante que não há supressão e que a fusão existe (ver terapia anti supressão com anaglifos).
3. Comece com flippers de +0.50/-0.50D, deixando o tempo que o paciente necessitar até ver imagem nítida. Continue alternando os flippers durante cerca de 1 minuto.
4. Ir ajustando a posição do anaglifo para a base interna enquanto vai fazendo o balance acomodativo com flippers. Fazer em passos de 1 minuto em cada dioptria prismática, sempre até ver imagem nítida e, enquanto não há rutura da fusão.
5. De seguida faça o mesmo para a base externa e repita o procedimento anterior.
6. Repetir o procedimento anterior usando flippers de valores +/-1.00D; +/-1.50D em passos de 0.50 até alcançar os 2.50D.
7. Poderá fazer isto com anaglifos fixos e flippers prismáticos com 4,6,8, 10 e 1 dioptrias prismáticas.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Lentes Soltas

Com as lentes soltas de diferentes potências pretendemos aumentar a proporção com que o paciente pode conseguir uma visão nítida através de lentes positivas e negativas a uma distância de trabalho.

Pretendemos então aumentar a quantidade de positivos e negativos das lentes, aumentando assim a capacidade do paciente para manter a visão nítida ao perto.

Procedimento:

1. Colocar a tabela de perto (com o tamanho de letras que o paciente consiga ver nítido) sobre uma mesa ou em posição similar que habitualmente o paciente lia um livro.
2. Deve ter a sua correção habitual para o longe, ou a verificada na altura.
3. Coloca-se uma lente de +0.50D no olho direito e uma de -0.50D no olho esquerdo. Coloca-se o oclusor no olho esquerdo e o paciente deve ler as letras com o olho direito.
4. Quando o paciente conseguir ver as letras nítidas, coloca-se o oclusor no olho direito até que consiga ver nítidas as letras. O paciente deve conseguir fazê-lo 20 vezes, completando assim 20 ciclos.
5. Troca-se a graduação e efetua-se o mesmo procedimento até o paciente conseguir fazer 20 ciclos. Assim com esta potência o paciente fará 40 ciclos.
6. Vai-se aumentando a potência em 0.50D e repete-se o processo. A meta será o paciente conseguir ver nitidamente em 3 ou 4 segundos com lentes superiores a 2.50D.
7. Realizar-se o procedimento de forma biocular e binocular.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Tabela de Hart

Na terapia de acomodação utilizam-se as tabelas de hart para treinar a flexibilidade e amplitude acomodativa. Não são nada mais nada menos que duas cartolinas iguais, com letras, números, desenhos ou setas, uma grande para VL e uma mais pequena para VP. 

A cartolina para VL deve estar a 3m ou mais do paciente e a de VP deve estar a cerca de 40 cm ou à distancia de trabalho do paciente.

Basicamente a atividade consiste em alternar, inicialmente de forma monocular, a fixação entre as duas distâncias mantendo sempre a nitidez das letras. Continua-se diminuindo a distância da cartolina da VP até conseguir trabalhar no Ponto Próximo.

É uma técnica muito eficaz para pacientes com insuficiência de acomodação e para treinar em casa do paciente.

Procedimento:

Passo A - Flexibilidade Acomodativa VL/VP

1. Coloca-se a tabela de VL o mais longe possível, onde o paciente consiga ver as letras, leia as letras da primeira fila na horizontal. Passe para a VP
2. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler a primeira fila na  horizontal.
3. Volte para a VL e leia a primeira fila na vertical e logo de seguida na VP a primeira fila vertical.
4. Depois pode-se ir alternando para ultima fila, penúltima etc, até ter lido todo o quadro de VL e VP.

Passo B - 

1. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler enquanto vai aproximando a mesma (no inicio use letras maiores).
2. Quando as letras começarem a desfocar e não as reconhecer pare nesse ponto e tente ver-las nítidas.
3. Se conseguir vê-las nítidas, continue a mover a tabela até aos seus olhos.
4. Quando já tenha movida a tabela tão perto que não consiga ver as letras nítidas, olhe para a tabela de VL. Veja nítidas as letras dessa tabela o mais rápido que conseguir.
5. Quando conseguir ver nítido a tabela de VL, comece com a tabela de VP à distancia do antebraço e repita o procedimento anterior.
6. O objectivo é conseguir ver mais nítido e mais rapidamente quando alterna da VL para a de perto e vice versa e diminuindo a distância de perto. O objetivo é ver nítido a tabela de longe em 1/2 segundos e ver nítido a uma distância de 8 cm. Quando isso acontecer pode aumentar a distancia de longe ou diminuir as letras e diminuir as letras para perto

Passo C Saltos Sacádicos VL/VP

1. Coloque a tabela de VL o mais longe possível que consiga ver nítido e a de VP a cerca de 40 cm dos olhos.
2. Olhe para a primeira letra na tabela de longe até conseguir ver nítida. Mude a fixação para a primeira letra da VP até a ver nítida.
3. Passe para a segunda letra da tabela de VP e depois para a VP repetindo o processo.
4. Continue praticando desta forma até que consiga ver nítidas as letras quase de uma forma imediata, um a dois segundos.
5. Quando isso acontecer, aproxime a tabela de perto uns cm dos seus olhos e repita o procedimento. Continue até a tabela estar a cerca de 8/10 cm do nariz.
6. Distancie para a distância inicial e use letras mais pequenas agora e repita o procedimento.
7. Tente sempre ter consciência das outras letras e dos objetos que o rodeiam.

Passo D - Ponto Focal Perto

Neste exercício pretendemos aumentar a distância através do qual se consegue ver nítida as letras na VP

1. Segurar a tabela de VP à distancia de leitura, com letras grandes.
2. Distanciar a mesma até que veja as letras desfocadas. Pare e tente ver las nítidas outra vez. Se  conseguir continue a distanciar até deixar de ver.
3. Quando isso acontecer, aproxime a tabela até ver as letras desfocadas. Pare e tente ver as letras nítidas. Se conseguir continue a aproximar até deixar de ver.
4. Repita o procedimento afastando e aproximando a tabela até ver nítido à distância do braço e bem perto dos olhos.
5. Repita o procedimento com letras mais pequenas.

Passo E - Melhorar a Flexibilidade Acomodativa em VL

Aqui pretendemos ajudar na aprendizagem de ver nítido ao longe.

1. Colocar a tabela VL na parede ao nível dos olhos, tão longe quanto seja possível ver nítido.
2. Colocar duas pegatinas ou objetos coloridos a cerca de 80 cm da tabela, uma em cada lado.
3. De pé e com um pé para a frente e outro para trás, de forma a poder-se aproximar ou afastar-se da tabela com um simples movimento.
4. Olhe para a primeira letra da tabela tente vê-la nítida. Mude a fixação rapidamente para a pegatina da esquerda, tente vê-la o mais nitidamente possível.
5. Volte a sua visão para a segunda letra da tabela, tentando vê-la o mais nítida possível. E mude rapidamente a fixação para a pegatina da direita sempre tentando ver nítido.
6. Continue olhando para a terceira letra/pegatina esquerda, quarta letra/pegatina direita e por ai adiante. Tente fazer isto com intervalos de 5 segundos, mantendo sempre o mesmo ritmo.
7. Quando conseguir atingir este objetivo, vá-se distanciando da tabela ou coloque letras mais pequenas e repita o processo.

Terapia da Acomodação

A terapia da acomodação pode ser realizada por fases, normalizando primeiro as habilidades mais deterioradas e de forma monocular, passando depois para habilidades de vergência e motoras.

Primeira Fase

A terapia da acomodação deve começar de forma monocular, sem haver intervenção da vergencia. Inicialmente incide nos pontos seguintes:

1. Alterações na Potência. O sistema acomodativo deve ser capaz de responder a alterações bruscas no estimulo acomodativo de forma rápida e precisa. Inicialmente devem-se treinar com alterações de potências mais baixas, para ser mais fácil trabalhar. Aos poucos vão-se aumentando as lentes até conseguir o objetivo final de 12 a 15 cpm com alterações de potência de +2.00/-4.00D monocularmente.
2. Alterações na distância de Fixação. Outro exercício para treinar a flexibilidade acomodativa é fazer variações da fixação entre visão de longe e visão de perto. O objetivo final será o paciente focar com rapidez textos a várias distancias. Quando o paciente apresenta uma insuficiência de acomodação vamos tentar que o paciente consiga focar cada vez mais perto. No caso contrário queremos que ele após fixar um objeto próximo consiga ver com nitidez rapidamente um objeto mais longe.

Se existir algum tipo de supressão podemos fazer a terapia de fazer biocular antes de passar à binocular usando um separador ou prisma vertical.

Segunda Fase

Uma vez normalizadas a acomodação monocular, inicia-se a terapia binocular onde se incluem técnicas de acomodação, binocularidade e motilidade ocular.

1. Acomodação. Estes exercícios são os mesmos da fase monocular tanto com alterações da potência como na distância de fixação só que com ambos os olhos. Pretende-se alcançar 12 a 15 cpm com lentes +2.00/-3.00D com ambos os olhos.
2. Vergência. Os exercícios inicias vão visar aumentar suavemente as amplitudes de vergência com anaglifos ou polarizados depois com saltos prismáticos base nasal e temporal.

Nos casos de insuficiência acomodativa, é necessário potenciar em primeiro lugar a convergência, realizando a terapia com prismas base temporal para ensinar o paciente a estimular a acomodação-convergência. No excesso acomodativo faz-se o contrário para relaxar o sistema visual.

Terceira Fase

Nesta fase devemos integrar a terapia da flexibilidade de acomodação com técnicas de binocularidade e motilidade ocular.

Terapia com Corda de Brock

Terapia Anti Supressão

Passo A

1. Pedir ao paciente para olhar para a bola que se encontra mais longe. Deve ver duas cordas em V, como se estivesse  a sair-lhe dos olhos.
2. Se não visualizar duas cordas, observar qual a cor da corda que consegue ver. Se é rosa significa que não está a ver com o olho esquerdo. Pelo contrário se é verde pálido quer dizer que está suprimindo com o olho direito
3. Neste caso o paciente deve concentrar-se em ver com o olho que suprime. Mesmo assim se vê uma só corda, deve pestanejar e deve-se acendar e apagar a luz do consultório sucessivamente.
4. Se continua vendo uma só corda, deve-se ocluir o  olho que não está suprimindo, de modo a ver a outra corda. Ou até ir alternado para ver a diferença de cor das cordas. Depois deve destapara o olho para que o paciente consiga ver as duas cordas. Agitar a corda pode ajudar um pouco.

Quando conseguir visualizar as duas cordas perfeitamente passe ao Passo B seguinte.

Passo B

1. Olhe agora para a bola mais próxima. Deverá ver um X com as cordas cruzando esta bola que estamos fixando. Se não conseguir ver duas cordas deve-se repetir o procedimento do passo A, ver o olho que suprime e tentar perceber primeiro a corda com este olho.

Passo C

1. Olhe para a bola mais longe.
2. Lentamente gire a cabeça de um lado para o outro, uns 45º, mantendo visível ambas as cordas a todo o momento. Se girar a cabeça demasiado uma das cordas desaparece.
3. Mude a fixação para a bola mais perto e gire novamente a cabeça como no passo anterior.

Passo D

1. Olhe para a bola mais longe.
2. Incline a cabeça para cima e para baixo mantendo as cordas visíveis a todo o momento.
3. Faça o mesmo para a bola mais perto.

Passo E

1. Olhe para a bola mais longe com a cabeça numa posição reta.
2. Mova lentamente a bola de um lado para o outro. Siga a boa com os olhos de uma forma suave e assegure-se de ver as duas cordas.
3. Mova a bola para cima e para baixo seguindo-as suavemente com os olhos e vendo sempre duas cordas.
4. Mova a bola em todas as direções do campo visual, vendo sempre duas bolas.
5. Repita o procedimento anterior para a bola mais próxima.

Para treinar os Sacádicos

1. Depois de eliminada a supressão e sempre tendo presente o espaço envolvente e a sensação do V e do X, podemos treinar os sacádicos com a corda de Brock.
2. Alterne a fixação entre a bola mais longe e a mais perto e vice-versa de forma rápida e precisa.
3. Repita o processo com três bolas.
4. Gire a cabeça e o corpo primeiro para a direita e fixe as bolas, longe-meio, perto. Depois para esquerda.
5. Faça o mesmo com duas cordas, fixando a bola mais longe da corda à esquerda e depois a da direita, passando para a do meio e depois para a bola mais perto.

Para treinar os Seguimentos

Passo A

1. Depois de eliminada a supressão e sempre tendo presente o espaço envolvente e a sensação do V e do X, podemos treinar os seguimentos com a corda de Brock.
2. Mova suavemente a bola de uma forma circular de cerca de 50 a 60 cm de diâmetro movendo-a do extremo da corda.
3. Siga a bola com os olhos e faça-o de uma forma suave, sempre vendo a corda em V.
4. Pratique movendo também a corda nos sentidos do ponteiro do relógio e contra, sempre tendo consciência dos objetos que o rodeiam.

Passo B

1. Fixe a bola mais próxima e tenha a consciência do X que se forma na corda. Repita como no processo anterior mas com a bola mais próxima. Terá de ter sempre a noção do X e dos objetos envolventes.

Treinar Sacádicos - Fixação entre dois objetos

O propósito deste exercício é o de ensinar a localizar com exatidão objetos no espaço e melhorar a habilidade para mover os olhos com rapidez, exatidão e eficácia de um objecto para o outro.

Podemos utilizar dois supressores de língua, dois lápis, duas lanternas ou outro.

Procedimento:

1. Coloque os dois objetos a uns 40 cm á frente do paciente e distanciados entre si outros 40 cm.
2. Fazer o exercício primeiro monocularmente, depois biocular (utilizando um separador) e finalmente binocularmente.
3. Olhe para o objeto à esquerda. Enquanto fixa o objecto à esquerda, tente visualizar também o da direita e localize-o.
4. Quando conseguir localizar o da direita com a visão periférica, mude a fixação para o objecto da direita com rapidez e precisão.
5. Efetue o mesmo começando com a fixação na direita e tentando localizar o objeto da esquerda.
6. Vá trocando a fixação entre um objeto e outro de uma forma rítmica com intervalo de 5 segundos.
7. Quando conseguir realizar isto com sucesso, coloque os objetos alinhados na vertical e repita o processo anterior.
8. Numa outra fase coloque um objeto à direita mais em cima e o da esquerda mais em baixo, para que os olhos façam uma trajetória na diagonal. Repita o processo anterior.
9. Cooque agora a da direita mais abaixo e da esquerda mais acima invertendo a posição anterior.
10. Tente ter sempre consciência dos objetos que o rodeiam.