Terapia da Acomodação - Bola de Marsden

Com este execício pretendemos treinar a flexibilidade acomodativa conseguindo alternar uma focagem suave e eficiente entre cada olho. Vamos conseguir estabelecer a consciência de ambos os olhos e romper a supressão.

Procedimento:

Passo A

1. O paciente vai estar de pé, com uma postura relaxada diante da bola colocada a nível dos olhos e a cerca de 40 cm ou distancia de trabalho.
2. Coloca-se um par de prismas até o paciente ver duas bolas ao invés de uma e não uma sombra da outra.
3. Coloque agora lentes esféricas sobre os prismas, em que terá uma esférica positiva num olho e uma negativa no outro.
4. Pede-se ao paciente para olhar para uma das bolas e tente vê-la nitida. Quando conseguir essa nitidez passa para  a outra bola.
5. Terá de ver sempre a outra bola que não está a fixar no seu campo de visão, mas não precisa de ser nítida.
6. Trocar as lentes positiva e negativa para olho oposto e repetir o processo.
7. Ir aumentando a potência das lentes e repetir o processo.

Passo B - Biocular

1. Colocar o paciente numa placa de equilíbrio, de modo a ter que trabalhar o equilíbrio, a uma distância 50 cm da bola. 
2. O paciente vai segurar um separador entre o nariz enquanto balanceamos a bola.
3. Vamos adicionar lentes esféricas no paciente numa razão de 1:2, por exemplo se começarmos com +0.50D num olho no outro colocamos -1.00 D. Na maioria dos casos pode-se começar com +1.50/-3.00D.
4. Começar a balancear a bola paralelamente ao plano da cara e com um arco nunca superior ao campo de visão do paciente.
5. O paciente terá de ver as letras da bola nítidas quando vê com um olho e com o outro. Vá aumentando as lentes esféricas em passos de 0.50D até conseguir ver as letras nítidas em ambos os olhos. Faça este exercício por 3 minutos.
6. Quando conseguir fazer isso a ver ambas as letras nítidas da bola, troque a graduação para o olho oposto e repita o procedimento por mais 3 minutos.
7. Depois vá diminuindo as potências e repita o mesmo procedimento.
8. Aqui o importante é o paciente ter noção em toda a altura do efeito SILO, que há mudanças no tamanho e na posição do objeto.

Terapia da Acomodação - Flippers

Esta é a forma mais eficaz d treinar a flexibilidade acomodativa tanto em VL como em VP. Como procedimento acomodativo deve iniciar-se de forma monocular e passar para a fase binocular quando atinja os objectivos monocularmente.

Podem-se utilizar lentes soltas de potência variada ou em flippers. O exercício consiste em alternar a fixação através de lentes esféricas positivas e negativas, indicando ao paciente que não mude de lente até que veja a imagem completamente nítida. Á medida que a habilidade do paciente melhora aumenta-se a potência esférica.

Assim como os flippers são quase imprescindíveis para realizar a terapia visual, não é necessário ter uma grande variedade de flippers no consultório, podemos utilizar alguns truques. Podemos ter dois flippers mas textos de vários tamanhos para conseguirmos realizar o mesmo com sucesso. Ou mesmo por vezes aproximando ou distancio o texto resolvemos o problema. Por exemplo um paciente com excesso de acomodação que não consegue ver nítido com lentes de +1.00D e não se dispondo de outras de potência inferior, pode-se realizar com a potência de +1.00D mas a uma distância inferior ou uma letra maior, e aos poucos vamos novamente aumentando a distância até conseguir ver nítido com essa potência e à distancia inicial.

Terapia com Flippers em VP

Procedimento:

1. Coloque o material de leitura a uma distância de cerca de 40 cm.
2. Oclua o OD e coloque uma face do flipper sobre o olho descoberto.
3. Leia uma frase completa com essa lente e tente ver nítido com essa lente. 
4. Gire as lentes e leia outra frase completa. Só mude de lente quando conseguir ver a imagem nitida e conseguir ler na perfeição. Faça cerca de 20 ciclos nesse olho.
5. Oclua o outro olho e repita o procedimento anterior cerca de 20 ciclos.
6. Vá aumentando a potência do flipper e repita o procedimento anterior monocularmente.
7. Quando conseguir ver nitidamente com cerca de +/-2.50D e fazendo ciclos rápidos. Faça o mesmo processo com os dois olhos abertos.
8. Insira ocasionalmente um lápis a uns 5 cm do material de leitura para controlar a supressão. S há supressão, o lápis não deixará ver algumas letras.

Terapia com Flippers e Anaglifos


Procedimento:

1. Coloque os anaglifos a cerca de 40 cm, ponha os óculos vermelho/verde. Ajuste o anaglifo à posição da postura fórica ou tropica do paciente.
2. Tente fusionar as imagens e garante que não há supressão e que a fusão existe (ver terapia anti supressão com anaglifos).
3. Comece com flippers de +0.50/-0.50D, deixando o tempo que o paciente necessitar até ver imagem nítida. Continue alternando os flippers durante cerca de 1 minuto.
4. Ir ajustando a posição do anaglifo para a base interna enquanto vai fazendo o balance acomodativo com flippers. Fazer em passos de 1 minuto em cada dioptria prismática, sempre até ver imagem nítida e, enquanto não há rutura da fusão.
5. De seguida faça o mesmo para a base externa e repita o procedimento anterior.
6. Repetir o procedimento anterior usando flippers de valores +/-1.00D; +/-1.50D em passos de 0.50 até alcançar os 2.50D.
7. Poderá fazer isto com anaglifos fixos e flippers prismáticos com 4,6,8, 10 e 1 dioptrias prismáticas.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Lentes Soltas

Com as lentes soltas de diferentes potências pretendemos aumentar a proporção com que o paciente pode conseguir uma visão nítida através de lentes positivas e negativas a uma distância de trabalho.

Pretendemos então aumentar a quantidade de positivos e negativos das lentes, aumentando assim a capacidade do paciente para manter a visão nítida ao perto.

Procedimento:

1. Colocar a tabela de perto (com o tamanho de letras que o paciente consiga ver nítido) sobre uma mesa ou em posição similar que habitualmente o paciente lia um livro.
2. Deve ter a sua correção habitual para o longe, ou a verificada na altura.
3. Coloca-se uma lente de +0.50D no olho direito e uma de -0.50D no olho esquerdo. Coloca-se o oclusor no olho esquerdo e o paciente deve ler as letras com o olho direito.
4. Quando o paciente conseguir ver as letras nítidas, coloca-se o oclusor no olho direito até que consiga ver nítidas as letras. O paciente deve conseguir fazê-lo 20 vezes, completando assim 20 ciclos.
5. Troca-se a graduação e efetua-se o mesmo procedimento até o paciente conseguir fazer 20 ciclos. Assim com esta potência o paciente fará 40 ciclos.
6. Vai-se aumentando a potência em 0.50D e repete-se o processo. A meta será o paciente conseguir ver nitidamente em 3 ou 4 segundos com lentes superiores a 2.50D.
7. Realizar-se o procedimento de forma biocular e binocular.

Limites das Lentes Positivas: As lentes positivas vão-se aumentando em passos de 0.50 até que o valor das lentes seja equivalente ao inverso da distancia de trabalho em metros. Por exemplo, se a distancia é de 40 cm , aumentam-se as lentes até 2.50D. Se a distancia for de 33 cm aumenta-se até 3.00D.

Limites das Lentes Negativas: As lentes negativas vão-se aumentando até ao ponto em que a potencia das lentes seja igual a 90% do máximo negativo que o paciente possa ver as letras na distância de trabalho.

Terapia da Acomodação - Tabela de Hart

Na terapia de acomodação utilizam-se as tabelas de hart para treinar a flexibilidade e amplitude acomodativa. Não são nada mais nada menos que duas cartolinas iguais, com letras, números, desenhos ou setas, uma grande para VL e uma mais pequena para VP. 

A cartolina para VL deve estar a 3m ou mais do paciente e a de VP deve estar a cerca de 40 cm ou à distancia de trabalho do paciente.

Basicamente a atividade consiste em alternar, inicialmente de forma monocular, a fixação entre as duas distâncias mantendo sempre a nitidez das letras. Continua-se diminuindo a distância da cartolina da VP até conseguir trabalhar no Ponto Próximo.

É uma técnica muito eficaz para pacientes com insuficiência de acomodação e para treinar em casa do paciente.

Procedimento:

Passo A - Flexibilidade Acomodativa VL/VP

1. Coloca-se a tabela de VL o mais longe possível, onde o paciente consiga ver as letras, leia as letras da primeira fila na horizontal. Passe para a VP
2. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler a primeira fila na  horizontal.
3. Volte para a VL e leia a primeira fila na vertical e logo de seguida na VP a primeira fila vertical.
4. Depois pode-se ir alternando para ultima fila, penúltima etc, até ter lido todo o quadro de VL e VP.

Passo B - 

1. Colocar a tabela de VP à distância do antebraço e comece a ler enquanto vai aproximando a mesma (no inicio use letras maiores).
2. Quando as letras começarem a desfocar e não as reconhecer pare nesse ponto e tente ver-las nítidas.
3. Se conseguir vê-las nítidas, continue a mover a tabela até aos seus olhos.
4. Quando já tenha movida a tabela tão perto que não consiga ver as letras nítidas, olhe para a tabela de VL. Veja nítidas as letras dessa tabela o mais rápido que conseguir.
5. Quando conseguir ver nítido a tabela de VL, comece com a tabela de VP à distancia do antebraço e repita o procedimento anterior.
6. O objectivo é conseguir ver mais nítido e mais rapidamente quando alterna da VL para a de perto e vice versa e diminuindo a distância de perto. O objetivo é ver nítido a tabela de longe em 1/2 segundos e ver nítido a uma distância de 8 cm. Quando isso acontecer pode aumentar a distancia de longe ou diminuir as letras e diminuir as letras para perto

Passo C Saltos Sacádicos VL/VP

1. Coloque a tabela de VL o mais longe possível que consiga ver nítido e a de VP a cerca de 40 cm dos olhos.
2. Olhe para a primeira letra na tabela de longe até conseguir ver nítida. Mude a fixação para a primeira letra da VP até a ver nítida.
3. Passe para a segunda letra da tabela de VP e depois para a VP repetindo o processo.
4. Continue praticando desta forma até que consiga ver nítidas as letras quase de uma forma imediata, um a dois segundos.
5. Quando isso acontecer, aproxime a tabela de perto uns cm dos seus olhos e repita o procedimento. Continue até a tabela estar a cerca de 8/10 cm do nariz.
6. Distancie para a distância inicial e use letras mais pequenas agora e repita o procedimento.
7. Tente sempre ter consciência das outras letras e dos objetos que o rodeiam.

Passo D - Ponto Focal Perto

Neste exercício pretendemos aumentar a distância através do qual se consegue ver nítida as letras na VP

1. Segurar a tabela de VP à distancia de leitura, com letras grandes.
2. Distanciar a mesma até que veja as letras desfocadas. Pare e tente ver las nítidas outra vez. Se  conseguir continue a distanciar até deixar de ver.
3. Quando isso acontecer, aproxime a tabela até ver as letras desfocadas. Pare e tente ver as letras nítidas. Se conseguir continue a aproximar até deixar de ver.
4. Repita o procedimento afastando e aproximando a tabela até ver nítido à distância do braço e bem perto dos olhos.
5. Repita o procedimento com letras mais pequenas.

Passo E - Melhorar a Flexibilidade Acomodativa em VL

Aqui pretendemos ajudar na aprendizagem de ver nítido ao longe.

1. Colocar a tabela VL na parede ao nível dos olhos, tão longe quanto seja possível ver nítido.
2. Colocar duas pegatinas ou objetos coloridos a cerca de 80 cm da tabela, uma em cada lado.
3. De pé e com um pé para a frente e outro para trás, de forma a poder-se aproximar ou afastar-se da tabela com um simples movimento.
4. Olhe para a primeira letra da tabela tente vê-la nítida. Mude a fixação rapidamente para a pegatina da esquerda, tente vê-la o mais nitidamente possível.
5. Volte a sua visão para a segunda letra da tabela, tentando vê-la o mais nítida possível. E mude rapidamente a fixação para a pegatina da direita sempre tentando ver nítido.
6. Continue olhando para a terceira letra/pegatina esquerda, quarta letra/pegatina direita e por ai adiante. Tente fazer isto com intervalos de 5 segundos, mantendo sempre o mesmo ritmo.
7. Quando conseguir atingir este objetivo, vá-se distanciando da tabela ou coloque letras mais pequenas e repita o processo.

Terapia da Acomodação

A terapia da acomodação pode ser realizada por fases, normalizando primeiro as habilidades mais deterioradas e de forma monocular, passando depois para habilidades de vergência e motoras.

Primeira Fase

A terapia da acomodação deve começar de forma monocular, sem haver intervenção da vergencia. Inicialmente incide nos pontos seguintes:

1. Alterações na Potência. O sistema acomodativo deve ser capaz de responder a alterações bruscas no estimulo acomodativo de forma rápida e precisa. Inicialmente devem-se treinar com alterações de potências mais baixas, para ser mais fácil trabalhar. Aos poucos vão-se aumentando as lentes até conseguir o objetivo final de 12 a 15 cpm com alterações de potência de +2.00/-4.00D monocularmente.
2. Alterações na distância de Fixação. Outro exercício para treinar a flexibilidade acomodativa é fazer variações da fixação entre visão de longe e visão de perto. O objetivo final será o paciente focar com rapidez textos a várias distancias. Quando o paciente apresenta uma insuficiência de acomodação vamos tentar que o paciente consiga focar cada vez mais perto. No caso contrário queremos que ele após fixar um objeto próximo consiga ver com nitidez rapidamente um objeto mais longe.

Se existir algum tipo de supressão podemos fazer a terapia de fazer biocular antes de passar à binocular usando um separador ou prisma vertical.

Segunda Fase

Uma vez normalizadas a acomodação monocular, inicia-se a terapia binocular onde se incluem técnicas de acomodação, binocularidade e motilidade ocular.

1. Acomodação. Estes exercícios são os mesmos da fase monocular tanto com alterações da potência como na distância de fixação só que com ambos os olhos. Pretende-se alcançar 12 a 15 cpm com lentes +2.00/-3.00D com ambos os olhos.
2. Vergência. Os exercícios inicias vão visar aumentar suavemente as amplitudes de vergência com anaglifos ou polarizados depois com saltos prismáticos base nasal e temporal.

Nos casos de insuficiência acomodativa, é necessário potenciar em primeiro lugar a convergência, realizando a terapia com prismas base temporal para ensinar o paciente a estimular a acomodação-convergência. No excesso acomodativo faz-se o contrário para relaxar o sistema visual.

Terceira Fase

Nesta fase devemos integrar a terapia da flexibilidade de acomodação com técnicas de binocularidade e motilidade ocular.

Terapia com Corda de Brock

Terapia Anti Supressão

Passo A

1. Pedir ao paciente para olhar para a bola que se encontra mais longe. Deve ver duas cordas em V, como se estivesse  a sair-lhe dos olhos.
2. Se não visualizar duas cordas, observar qual a cor da corda que consegue ver. Se é rosa significa que não está a ver com o olho esquerdo. Pelo contrário se é verde pálido quer dizer que está suprimindo com o olho direito
3. Neste caso o paciente deve concentrar-se em ver com o olho que suprime. Mesmo assim se vê uma só corda, deve pestanejar e deve-se acendar e apagar a luz do consultório sucessivamente.
4. Se continua vendo uma só corda, deve-se ocluir o  olho que não está suprimindo, de modo a ver a outra corda. Ou até ir alternado para ver a diferença de cor das cordas. Depois deve destapara o olho para que o paciente consiga ver as duas cordas. Agitar a corda pode ajudar um pouco.

Quando conseguir visualizar as duas cordas perfeitamente passe ao Passo B seguinte.

Passo B

1. Olhe agora para a bola mais próxima. Deverá ver um X com as cordas cruzando esta bola que estamos fixando. Se não conseguir ver duas cordas deve-se repetir o procedimento do passo A, ver o olho que suprime e tentar perceber primeiro a corda com este olho.

Passo C

1. Olhe para a bola mais longe.
2. Lentamente gire a cabeça de um lado para o outro, uns 45º, mantendo visível ambas as cordas a todo o momento. Se girar a cabeça demasiado uma das cordas desaparece.
3. Mude a fixação para a bola mais perto e gire novamente a cabeça como no passo anterior.

Passo D

1. Olhe para a bola mais longe.
2. Incline a cabeça para cima e para baixo mantendo as cordas visíveis a todo o momento.
3. Faça o mesmo para a bola mais perto.

Passo E

1. Olhe para a bola mais longe com a cabeça numa posição reta.
2. Mova lentamente a bola de um lado para o outro. Siga a boa com os olhos de uma forma suave e assegure-se de ver as duas cordas.
3. Mova a bola para cima e para baixo seguindo-as suavemente com os olhos e vendo sempre duas cordas.
4. Mova a bola em todas as direções do campo visual, vendo sempre duas bolas.
5. Repita o procedimento anterior para a bola mais próxima.

Para treinar os Sacádicos

1. Depois de eliminada a supressão e sempre tendo presente o espaço envolvente e a sensação do V e do X, podemos treinar os sacádicos com a corda de Brock.
2. Alterne a fixação entre a bola mais longe e a mais perto e vice-versa de forma rápida e precisa.
3. Repita o processo com três bolas.
4. Gire a cabeça e o corpo primeiro para a direita e fixe as bolas, longe-meio, perto. Depois para esquerda.
5. Faça o mesmo com duas cordas, fixando a bola mais longe da corda à esquerda e depois a da direita, passando para a do meio e depois para a bola mais perto.

Para treinar os Seguimentos

Passo A

1. Depois de eliminada a supressão e sempre tendo presente o espaço envolvente e a sensação do V e do X, podemos treinar os seguimentos com a corda de Brock.
2. Mova suavemente a bola de uma forma circular de cerca de 50 a 60 cm de diâmetro movendo-a do extremo da corda.
3. Siga a bola com os olhos e faça-o de uma forma suave, sempre vendo a corda em V.
4. Pratique movendo também a corda nos sentidos do ponteiro do relógio e contra, sempre tendo consciência dos objetos que o rodeiam.

Passo B

1. Fixe a bola mais próxima e tenha a consciência do X que se forma na corda. Repita como no processo anterior mas com a bola mais próxima. Terá de ter sempre a noção do X e dos objetos envolventes.

Treinar Sacádicos - Fixação entre dois objetos

O propósito deste exercício é o de ensinar a localizar com exatidão objetos no espaço e melhorar a habilidade para mover os olhos com rapidez, exatidão e eficácia de um objecto para o outro.

Podemos utilizar dois supressores de língua, dois lápis, duas lanternas ou outro.

Procedimento:

1. Coloque os dois objetos a uns 40 cm á frente do paciente e distanciados entre si outros 40 cm.
2. Fazer o exercício primeiro monocularmente, depois biocular (utilizando um separador) e finalmente binocularmente.
3. Olhe para o objeto à esquerda. Enquanto fixa o objecto à esquerda, tente visualizar também o da direita e localize-o.
4. Quando conseguir localizar o da direita com a visão periférica, mude a fixação para o objecto da direita com rapidez e precisão.
5. Efetue o mesmo começando com a fixação na direita e tentando localizar o objeto da esquerda.
6. Vá trocando a fixação entre um objeto e outro de uma forma rítmica com intervalo de 5 segundos.
7. Quando conseguir realizar isto com sucesso, coloque os objetos alinhados na vertical e repita o processo anterior.
8. Numa outra fase coloque um objeto à direita mais em cima e o da esquerda mais em baixo, para que os olhos façam uma trajetória na diagonal. Repita o processo anterior.
9. Cooque agora a da direita mais abaixo e da esquerda mais acima invertendo a posição anterior.
10. Tente ter sempre consciência dos objetos que o rodeiam.

Terapia da Motilidade Ocular - Sacádicos

Fixação entre dois objetos:

O objectivo desta técnica é melhorar os sacádicos de grande amplitude. Consiste em alternar a fixação entre dois objetos de forma precisa, constante e que não exija muito esforço. Tem de se evitar movimentos da cabeça e perdas de atenção durante o exercício.

O exercício realiza-se em diferentes posições do olhar, privilegiando as mais deficitárias. Não se deve passar á fase binocular até que as habilidades de ambos os olhos atinjam os objetivos.

Pode-se utilizar objetos como lanternas, lápis, ou outros. Por esta razão é um bom exercício para fazer em casa com ajuda de alguém.

Exercício de Fixação entre dois objetos.

Tabelas de Hart:

Este exercício permite treinar os sacádicos de menor amplitude. Consiste numa tabela em cartolina de letras ou desenhos colocado na parede a cerca de 3/4 metros e vai-se pedindo ao paciente para ir alternando a fixação entre a primeira e ultima letra de cada linha, ou ir lendo as letras da primeira coluna, etc.. Pode também facilmente ser utilizado em casa.

Se colocarmos uma tabela de hart mais pequena nas mãos do paciente podemos pedir para ler a primeira letra da primeira linha na tabela de longe e logo depois na ultima da primeira linha na tabela de perto.

Pode-se aumentar os níveis de percepção cognitivas, se em vez de letras ou números se utilizar flechas de direção variável, fazendo com que o paciente indique com as mãos o sentido das setas.

Jogos de Atenção:

Pode-se optar por diversos jogos como sopa de letras, encontrar as diferenças, entre outros. O importante é ter o paciente focado ao mesmo tempo que realiza sacádicos de pequena amplitude e trabalha a parte cognitiva.

Treinar Seguimentos - Ponteiro e Anaglifos

Vamos treinar os seguimentos com um ponteiro ou lápis e anaglifos base externa, como forma de melhorar a coordenação olho mão e melhorar a profundidade.

Utilizaremos então placas de plástico vermelho/verde (anaglifos) que tem dois círculos grandes e na parte central alinhados verticalmente um quadrado vermelho, no centro um x sem cor e um circulo em baixo verde.

Procedimento:

1. Colocar os óculos vermelho e verde e comprovar que se vê os três elementos dentro do circulo, o quadrado o X e o circulo. Separe os anaglifos para a base externa parecendo que os anéis estão mais perto.
2. Coloque o ponteiro em frente do circulo. Mova o ponteira dez vezes ao longo do circulo, numa direção.
3. Siga o circulo na outra direção também dez vezes. Mova o ponteiro lenta e constantemente.
4. Mude de mão e repita o processo.
5. Esforce-se em ter consciência de toda a imagem e dos objetos que o rodeiam.
6. Aumente a base externa, aumentando a dificuldade. Pode-se também utilizar lentes positivas para aumentar a exigência.

Treinar Seguimentos e Divergência:

1. Efetuar todos os passos anteriores mas movendo o anaglifo com base interna. O ponteiro deve ser colocado atrás do anaglifo. Terá que ter a sensação que o circulo está mais distante e que o ponteiro está a frente deste, quando na verdade acontece o contrário.
2. Siga o circule com o ponteiro numa direção cerca de dez vezes e depois na outra direção.
3. Aumente a base interna, aumentando a dificuldade.

Exercícios com a Bola de Marsden e bastão de várias cores

No seguimento dos exercícios para os seguimentos com a bola de Marsden, temos agora exercícios mais completos com a bola e o Visual Motor Control (VMC) Bat. Que é nada mais nada menos que um bastão de madeira com cerca de 92 cm e um diâmetro de 2,5 cm. E está dividido em várias secções por cores. Uma das opções é verde, amarelo, vermelho, verde, amarelo, vermelho.

O paciente, segurará o bastão de madeira e dará golpes na bola com ele, movendo as mãos em diversas posições. Pode-se segurar no bastão com as palmas das mãos para cima ou para baixo, e pode mover-se o bastão em diversas posições da direita até cima, e da esquerda até baixo ou vice versa. Existe um numero infinito de movimentos que poderemos fazer.

Com este exercício tenta-se estabelecer uma coordenação entre o sistema visual e uma grande variedade de padrões de movimentos motores. Quando um olho e uma mão se unem para realizar uma tarefa, não existem dois sistemas, mas sim um conjunto coordenado.

Procedimento:

1. Colocar o paciente a cerca de 85 a 110 cm da bola a segurar o bastão, com as palmas da mão na banda verde. Balanceia-se a bola até o paciente e ele terá de golpear a bola sempre que esta se aproximar. Terá de enviar a bola na direção que lhe for indicado. 
2. Colocar as mãos sobre as bandas amarelas e continuar a dar golpes na bola.
3. Colocar as mãos na banda vermelha e continuar a dar golpes agora utilizando o extremo do bastão e o centro do bastão.
4. Com a mão esquerda segure a banda verde do extremo esquerdo e com a mão direita a banda vermelha do extremo direito. Continuar a dar golpes na bola( com ambas as palmas das mãos para cima, depois para baixo, depois com a direita para cima e a esquerda para baixo ou vice versa).
5. Dê golpes na bola com a banda amarela do extremo direito do bastão e logo depois com a banda amarela do extremo esquerdo.
6. Vá dando instruções alternadas, para golpear a bola com a banda vermelha do lado direito e a banda verde do lado esquerdo.
7. Coloque as mãos sobre a banda vermelha e golpeie com as bandas amarelas. Alterne de lado a lado.
8. Segure o bastão como um taco de baseball e dê golpes na bola com as diferentes bandas de cores, isto será bom para a percepção de profundidade.

Resumo:

1. Golpear a bola sem a perder
2. Golpear com determinada cor
3. Golpear com determinado lado e cor, exemplo lado direito com banda verde e lado esquerdo com banda amarela.
4. Golpear uma sequencia de cores e lados, exemplo direito verde, esquerdo vermelho, direito verde...
5. Golpear com determinado lado e cor para direção indicada.

Terapia da Motilidade Ocular - Seguimentos

O propósito dos seguimentos é desenvolver a habilidade de mover os olhos de maneira suave e sem esforço. Esta atividade requer uma boa coordenação entre os seis pequenos músculos de cada olho. É importante realizar movimentos suaves tanto com objetos que requiram pouca concentração, como pode ser uma lanterna, como com objetos que exijam mais atenção como uma carta.

1. Luz Pontual

Este método baseia-se em deslocar um objecto de interesse (lanterna, lápis, depressor de língua com imagem ou outro) no campo visual do paciente para que ele o siga com os olhos de uma forma suave e precisa sem nunca movimentar a cabeça. Também se utiliza cartolinas com caminhos para que o paciente os siga. 

Primeiro tem de se trabalhar os movimentos monoculares e depois os binoculares. Podem-se fazer estes testes em casa ou no consultório.

Procedimento:

1. O paciente coloca-se de pé em frente ao instrutor e, com um oclusor num olho,. Com o outro olho segue a luz da lanterna ou objeto, sem mover mais nenhuma parte do corpo. 
2. A lanterna deve mover-se suavemente na horizontal, do dado direito para o lado esquerdo e vice-versa sempre com movimentos suaves. Depois na  vertical, para cima e para baixo, na diagonal, em círculos e em oitos.
3. Repetir com o outro olho e depois de forma binocular.

Três minutos por dia em cada olho é o suficiente. O importante é fazer este exercício diariamente até que as habilidades de seguimento forem alcançadas e depois diminuir para 2 vezes por semana e por ai adiante.

2. Seguimentos com os olhos Fechados

É importante que o cérebro saiba a posição e direção em que apontam os olhos a todo o instante.

Procedimento:

1. Coloque o polegar diante dos olhos. Fixe o dedo, feche os olhos e visualize-o na sua mente. Sinta que os olhos fixam o dedo mesmo com eles fechados.
2. Mova o se dedo para a frente e para trás, para o lado direito e esquerdo, em movimentos diagonais e circulares, sempre seguindo o dedo com os olhos fechados. Faça 5 movimentos em cada direção, sempre com movimentos suaves.
3. Levante o braço e tente visualizar a unha do seu dedo, faça o movimento para baixo com a mesma intenção. 
4. Mova o braço fazendo grandes círculos e siga-os com os olhos fechados.
5. Abra ocasionalmente os seus olhos e comprove que está a olhar para a unha do dedo.
6. Enquanto segue o dedo tente visualizar os objetos que estão ao seu redor.

3. Corda de Brock

Outro movimento de seguimento de grande amplitude pode ser pegar na corda de brock e fazer movimentos de rotação enquanto o paciente mantem a fixação entre as diferentes bolas.

Veja aqui mais exercícios com a corda de Brock.

4. Bola de Marsden

Com a bola vamos treinar os movimentos de grande amplitude. Baseia-se numa bola presa por uma corda (e esta presa ao teto) e em fazer deslocar a bola em movimentos pendulares. A bola tem letras ou números escritos, que servem como objetos de fixação. O paciente deve manter a atenção sobre a letra ou figura enquanto a bola se desloca em diferentes direções.

Veja mais aqui exercícios com a bola de Marsden

Outro movimento de seguimento de grande amplitude pode ser pegar na corda de brock e fazer movimentos de rotação enquanto o paciente mantem a fixação entre as diferentes bolas.

Treinar Seguimentos - Bola de Marsden

Bola de Marsden

Com a bola vamos treinar os movimentos de grande amplitude. Baseia-se numa bola presa por uma corda (e esta presa ao teto) e em fazer deslocar a bola em movimentos pendulares. A bola tem letras ou números escritos, que servem como objetos de fixação. O paciente deve manter a atenção sobre a letra ou figura enquanto a bola se desloca em diferentes direções.

Terapia Monocular:

1. Monocular OD. O paciente está de pé, com uma mão direita a tapar o olho direito e a fixar a bola a cerca de 40 cm dos olhos. A cabeça deve estar numa posição recta. Se a cabeça estiver inclinada, o paciente deve manter o equilíbrio com algo sobre a sua cabeça. Com a mão esquerda vai mover a bola em diferentes direções, para a frente e para trás, para a direita e esquerda e na diagonal.
2. Monocular OE. Agora vai repetir o procedimento mas a tapar o olho esquerdo com a mão esquerda. Se for mais fácil o optometrista fará os movimentos com a bola.
3. Repetir estes passos com uma prancha de equilíbrio, ou se o paciente for capaz começar logo com ela.

Terapia Biocular:

1. Biocular. O paciente vai segurar um separador (cartolina de 25 x25 cm)  no meio dos olhos sobre a linha do nariz, de forma a dividir o campo em duas partes iguais. Movemos a bola na horizontal, vertical e diagonal enquanto analisamos os seguimentos do paciente.
2. Repetir estes passos com uma prancha de equilíbrio, ou se o paciente for capaz começar logo com ela.

Bola Em Rotação com paciente de Pé:

1. Bola em Rotação. Levante a bola de forma que, quando o paciente está de pé a bola esteja ao nível dos seus olhos. Afaste um pouco a bola do paciente e dê um impulso rotacional para que dê uma volta completa sobre a sua cabeça. O paciente deve seguir a bola sempre que ela apareça no seu campo visual e até que desapareça, sem mover a cabeça. Repetir com movimento para o outro lado.

Baseball

1. Baixa-se a bola até à cintura e dá-se dois tubo de cartão, por exemplo dos rolos de cozinha. Suspenderá  os tubos nas duas extremidades direita e esquerda e vai fazer balancear a bola para um lado para o outro com os tubos. Dá-se instruções para onde deve enviar a bola.
2. Repetir estes passos com uma prancha de equilíbrio, ou se o paciente for capaz começar logo com ela.

Boxe, Futebol e Karaté

1. Colocar a bola. De pé com a bola em frente á cara o paciente dá um golpe na direção que queira, mas com movimentos suaves.  Dar golpes com o punho e mantê-la sobre fixação.
2. Depois pode abrir a mão e dar um golpe com a palma da mesma.
3. Alternar entre mão esquerda e direita e entre punho e palma da mão.
4. Dar golpes só com a mão esquerda e depois somente com a direita. 
5. Dar golpes com a mão que optometrista mandar e da forma que ordenar. Quanto mais perto está a bola quando se dá a ordem mais rapidez é requerida para discriminar a direita da esquerda.
6. Baixe a bola de forma a conseguir dar pontapés. Efetue o mesmo procedimento de quando deu murros. Deve-se ir variando a altura da bola.
7. Dê indicações para dar com os dedos, parte lateral e  direito/esquerdo.
8. A bola deve encontrar-se ao nível do peito, golpeie a bola ao estilo karaté usando o lado da mão.

Dar golpes na bola com várias artes do corpo desenvolve-se a consciência da posição do corpo e uma relação espacial, sendo importante na cordenação olho-mão.

Com o paciente Deitado no chão

1. Com o paciente deitado no chão.  Os olhos devem estar centrados com a bola a uma distancia de 40 cm. Fazer mover a bola em diferentes direções, direita/esquerda, cabeça/pé, diagonal direita/esquerda, diagonal esquerda/direita.
2. Com o paciente deitado no chão e bola em rotações. Fazer movimentos circulares com a bola para um lado depois no sentido inverso. O paciente deverá manter a fixação na bola. Começar com círculos pequenos e suaves. Aumentar o tamanho do circulo conforme a habilidade para seguir a bola progrida.

Há um sem números de exercícios que se podem realizar com a bola, tentando tocar a bola com os cotovelas enquanto os braços estão cruzados atrás da cabeça, fazer seguimentos a saltar num trampolim, tocar na bola com várias partes do corpo, como nariz, orelhas, cintura, joelhos, etc. É preciso é imaginação.

Terapia da Motilidade Ocular

Para uma boa realização da terapia visual deve-se sempre começar com os exercícios mais simples, por isto a terapia da motilidade ocular está dividida em diferentes fases, para evitar frustração e cansaço por parte do paciente.

Primeira Fase:

Recomenda-se começar com exercícios mais simples e deve-se começar a terapia de forma monocular e quando ambos os olhos consigam obter as habilidades pretendidas avança-se para a terapia binocular.

1. Sacádicos de grande amplitude, que são os movimentos mais fáceis de treinar, como alternar a fixação entre dois objetos ou tabelas. O objectivo é conseguir precisão, suavidade e ritmo.
2. Seguimentos lentos e de pequena amplitude. Ao contrário dos sacádicos o movimento de seguimento é mais fácil começar com os de pequena amplitude que são mais fáceis de executar e controlar. Pretende-se que o paciente faça seguimentos de um objeto, estrada etc, com movimentos suaves, sem intrusões sacadicas, precisos e com fixação estável.
3. Acomodação. Com frequência os transtornos da motilidade ocular vem associados a disfunções leves em outras áreas do sistema visual, por isso é importante treinar a acomodação antes de passar à seguinte fase. Podemos utilizar flippers esféricos e tabelas de harts, alternando entre visão de longe e perto.

Segunda Fase:

Aqui nesta fase iremos aumentar a dificuldade com movimentos dos olhos mais complexos e treinando a acomodação binocularmente e as vergências.

1. Sacádicos de pequena amplitde. Fazer execícios para procurar as diferenças, sopas de letras ou números, etc.
2. Seguimentos de grande amplitude. Podemos utilizar a bola de Marsden, realizar movimentos de rotação com a corda de Brock, etc
3. Acomodação. Com as técnicas habituais mas binocularmente.
4. Convergência - Divergência.  Treino com anaglifos fixos, variáveis e polarizados, régua de abertura, instrumentos estereoscópicos, etc.
5. Treinar outras habilidades Visuais. Como muitas vezes o treino é deicado a crianças deve-se então treinar também a memoria visual, coordenação olho-mão, velocidade de resposta, etc.

Terceira Fase:

Na terceira fase combinam-se exercícios de movimentos sacádicos, de seguimentos, acomodação e convergência, em conjunto com o equilíbrio, ritmo, etc.

Procedimento Ordenada da Terapia da Motilidade Ocular:

1. Sacádicos de grande a pequena amplitude.
2. Seguimentos de pequena a grande amplitude
3. De movimentos lentos a rápidos
4. De terapia monocular a binocular
5. Eliminar os movimentos de cabeça
6. Interação audição - visão: ritmo
7. Incluir equilibrio

Terapia Anti Supressão - Anaglifos

Terapia Anti Supressão - Anaglifos

Podemos também usar os anaglifos para verificar se existe supressão e ajudar a eliminar-la, com a ajuda de estímulos de diferentes cores e anaglifos de fusão de primeiro grau.

Utilizaremos então placas de plástico vermelho/verde que tem dois círculos grandes e na parte central alinhados verticalmente um quadrado vermelho, no centro um x sem cor e um circulo em baixo verde.

Procedimento:

1. O paciente coloca os óculos vermelho/verde (lente vermelha olho direito) e observa os objetos pequenos a cerca de 40 cm dos seus olhos. Se vê unicamente com o olho direito, verá o quadrado e o x. Pelo contrário se vê somente com o olho esquerdo vê o x e o O. Se não suprimir verá os três objetos verticalmente alinhados. 
2. O X não tem cor para poder ser visto com os dois olhos e servir como base de fusão tanto horizontal como verticalmente. Assim também se pode avaliar se existe alguma heteroforia.
3. Teremos de analisar a supressão e alinhamento a várias distâncias. Depois dependendo do resultado vamos treinar com os anaglifos até obter fusão e treinar a convergência e divergência a várias distâncias.
4. Temos também de controlar a supressão com os círculos vermelhos de cima e os verdes de baixo, que devem ser vistos sempre a todo o momento.

Com os anaglifos podemos também treinar os seguimentos, fixações e tratamentos de acomodação para o controlo da supressão.

Terapia Anti Supressão - Diplopia Fisiológica

O paciente que de alguma forma apresenta supressão, terá de tratá-la antes de avançar para as técnicas de binocularidade e de motilidade ocular. Aqui irei colocar as técnicas utilizadas em pacientes com supressões pouco severas, como as que se encontram nas heteroforias, que também podem ser utilizadas nas supressões de pacientes estrábicos ou ambliopes. 

Muitas das técnicas utilizadas para trabalhar a motilidade ocular e acomodação realizando-se de forma dissociada tratam também a supressão. A melhora das habilidades monoculares de acomodação e motilidade ocular podem também ajudar na eliminação da supressão.

Uma vez eliminada a supressão, podem ser realizadas as técnicas binoculares de acomodação, binocularidade e motilidade ocular.

Diplopia Fisiológica

Ao fixar um objecto próximo, percebem-se os objetos que se encontram mais longes em diplopia homônima. Analogamente, ao fixar um ponto mais longe, percebem-se os objetos mais próximos em diplopia cruzada. Se uma pessoa tem supressão perde esta habilidade na percepção da diplopia (visão dupla). Muitos dos exercícios de supressão se baseiam neste principio para treinar esta habilidade fisiológica.

1. Corda de Brock

É uma corda branca com cerca de 2 metros ou mais, com 3 bolas de cores diferentes que se podem mover ao longo da corda. 

Coloca-se uma bola perto do nariz do paciente a cerca de 30/40 cm, outra a cerca de 80 a 100 cm e a outra mais à frente a cerca de 1.50m. Um dos extremos da corda apoia no nariz do paciente e o outro estará preso a um objecto ou foróptero.

O paciente terá de ir alternando a fixação entre as distintas bolas, percebendo sempre a diplopia causada nas não fixadas.

Para treinar em casa ou caso não tenha esta corda pode-se utilizar três objetos distintos a diferentes distâncias, ou luzes de fixação.

2. Corda de Brock com filtro vermelho/verde

Procede-se da mesma forma que o anterior mas com os óculos com filtros vermelho/verde colocado no paciente. E coloca-se uma bola num ponto próximo a 40 cm e outra mais longe a cerca de 1m ou mais.

Aqui poderá ver o execrcicio completo com corda de Brock.

3. Diplopia com espelho

1. O paciente deve estar a uns 60-80 cm de um espelho, com uma pequena cartolina branca que tem um grande ponto vermelho num lado e um grande ponto verde no outro.
2. A cartolina deve estar a uns 30 cm diante dos olhos do paciente de forma a observar o ponto que está à sua frente, vermelho por exemplo, e perceba a imagem do ponto verde refletida no espelho com diplopia homônima.
3. Da mesma forma quando olhar para o ponto verde refletido no espelho, perceberá o ponto vermelho em diplopia cruzada.
4. O paciente tem de ir alternando a fixação entre os dois pontos.
5. Também pode variar a distância da cartolina, para melhorar a amplitude de convergência.
6. Quando o paciente não observar duas imagens deve pestanejar os olhos rapidamente ou abanar a cartolina para estimular os olhos.

Este método pode ser facilmente utilizado pelo paciente em casa.

Terapia Anti Supressão - Barras de Leitura

Barras de Leitura

São umas lâminas de acetato que vão intercalando colunas de cor vermelho verde e transparentes. Utilizam-se juntamente com uns óculos vermelho/verde. O paciente, ao colocar a lâmina sobre um texto e ler, vai alternando a fixação entre um olho e outro. Se existir uma supressão severa, uma coluna veria-se totalmente negra e o paciente não conseguia ler o texto. A necessidade de interpretar a leitura ajuda a eliminar a supressão

Estas barras de leitura são de grande utilidade para a terapia em casa. O paciente efetua a terapia enquanto realiza as suas tarefas diárias em casa, como ler ou ver televisão.

Procedimento:

1. Concentre-se no material de leitura e mantenha os dois olhos abertos. Deverá ver todas as palavras. Nenhuma delas deve ser bloqueada pela barra.. Olhe para as letras.
2. a barra aparecerá duplamente. Não tem de se preocupar com isso é normal.
3. Leia o texto assegurando-se de não ter nenhuma palavra bloqueada pela barra.
4. Se a barra tapa algumas palavras, feche os olhos ou reajuste a barra.
5. Continue lendo e aponte o número de vezes que a barra tapa alguma palavra.
6. Pratique com barras de tamanhos diferentes. As barras mais grossas devem estar mais perto dos olhos..
7. Tente eliminar qualquer tendencia de desaparecerem as letras. Concentre-se em vê-las com ambos os olhos.
8. Tente tomar sempre consciência dos outros objetos dentro do seu campo visual.

Filtro Vermelho/Verde para televisão

Assim como as barras de leitura existem uns filtros que se baseiam no mesmo sistema das barras de leitura, mas para o paciente treinar em casa enquanto vê televisão. Podem ser de vários tipos; umas barras grandes para colocar em frente á televisão, normalmente são duas metades, uma vermelha e outra verde. Quando o paciente olha através de uns óculos vermelho/verde para a televisão só consegue visualizar a imagem se eliminar a supressão existente.

Procedimento:

1. Colocar os óculos vermelho/verde sobre a graduação habitual e colocar os filtros vermelho e verde em cada metade da televisão.
2. O paciente deve estar de pé a cerca de 1 metro da televisão a ver um programa de seu interesse. O paciente tem de ter consciência que deve ver o ecrã completo. Se a parte do ecrã coberto com filtro vermelho está preto, por exemplo, o olho com o filtro vermelho está a suprimir.
3. No caso de existir uma supressão pedir ao paciente para pestanejar rapidamente e se concentrar no olho que suprime. Se o paciente não conseguir pode-se tapar e destapar rapidamente o olho que está em supressão para haver uma estimulação.
4. Quando conseguir ver o ecrã completo deve se ir afastando da televisão, mantendo a visão completa do ecrã.
5. Do mesmo modo depois deve se ir aproximando da televisão até cerca dos 50 cm, mantendo a visão do ecrã completo.

Anotar:

• Qual o olho que suprime ao longe e ao perto e se há supressão alternante.
• A que distâncias acontecem as supressões.
• Se as supressões são momentâneas ou prolongadas
• Quantas vezes suprime
• Se tem consciência de todo o campo visual envolvente

Óculo verde/transparente e filtro vermelho para a Televisão

1. Se colocarmos o filtro vermelho a cobrir toda a televisão. Através do filtro verde não se vê o ecrã só se percebe a visão periférica. O filtro verde é para ser colocado diante do olho que queremos penalizar, como se fizéssemos uma oclusão e realizamos o exercício anterior. A diferença aqui é que não há uma oclusão total, aqui temos visão binocular periférica e visão monocular central.
2. No entanto se colocarmos o filtro vermelho só na parte central do ecrã. Através do filtro verde vemos a parte central do ecrã negra, mas a visão periférica normal. Com esta técnica podemos treinar a visão central do olho ambliope ou estrábico, mantendo a fusão periférica.